在头痛的ER中：它可能是中风吗？ |

2013年9月24日星期二 - 有时头痛只是头痛，但有时候它是一种征兆你有一种称为蛛网膜下腔出血（SAH）的中风。当急诊室医生不认识到这种可能性时会发生什么情况？每年发生大量误诊的卒中病例，尤其是出血性卒中，其中20％的病例可能未被诊断。蛛网膜下腔出血（SAH）是中风诊断率最低的一种。

由于有效的治疗方法可减少脑损伤并预防残疾或死亡，因此早期诊断中风对于预后良好至关重要。许多误诊的卒中病例发生在急诊室（ER） - 急性卒中患者最初进行护理的最常见地点。

头痛和脑卒中诊断不足

当患者出现急性头痛时，诊断SAH尤其成问题但正常的神经系统检查。这种类型的介绍占SAH病例的大约一半。

目前的蛛网膜下腔出血评估标准需要对剧烈头痛突然发作的患者进行头颅CT扫描。对于通过CT扫描诊断结果不确定的患者，进行诊断性腰椎穿刺（LP或“脊柱丝锥”）。这两步程序（称为“CT-LP”）可以检测几乎所有的SAH病例，如果正确的话。

挑战在于这些程序并不总是执行，有时它们执行不正确。重要的是，脊髓水龙头也可能是痛苦的，并且可能导致比头痛更严重的头痛。

结果呢？约6％的SAH病例在ER中漏诊。

从头痛中检测卒中的新规则

我们需要针对忙碌ERs的解决方案来减少这些漏诊诊断的次数。加拿大渥太华医院研究所的Jeffrey Perry博士及其同事设计并实施了一项今天在JAMA杂志上发表的研究。他们的目标是完善三项临床决策规则，用于诊断出现头痛的患者出现头痛的时间在1小时内达到最高点，并在抵达急诊室时保持警觉和完全定向。

这项新研究是一项前瞻性，对2,131名急性头痛患者进行了一项以大学为基础的急诊室的中心队列研究。患者到达急诊室时不仅必须保持警惕和定向，在前7天内不会受到头部损伤，头痛的发作时间不得超过14天。如果患者有复发性头痛，类似头痛史或被转移到确诊为SAH的医院以及其他排除案例，则不合格。在这项新研究中，SAH由三个标准定义：

CT扫描显示蛛网膜下腔出血

黄色变色（淡黄色变色）脑脊液

• 或最终脑脊液中的红细胞
• 大约83％的入选患者接受了CT扫描，但只有39％的患者有脊髓水肿。在ER访问后，通过电话跟踪患者一个月和六个月以确定他们患有蛛网膜下腔出血。如果患者重复入院SAH或验尸官记录显示SAH，则还包括患者。任何随后出现蛛网膜下腔出血阳性的患者被归类为发病初始SAH。
• 研究中创建的最佳新模型（名为渥太华SAH规则）确定了132例SAH病例中的100％。重要的是，这种模型没有错误地声称，当他或她确实患有SAH时，患者是“正常”的，没有错过的病例。如下所示，新渥太华SAH规则的不同之处在于纳入了“霹雳”头痛和“受限颈部弯曲检查”标准。该模型还包括所测试规则的所有四个临床变量：年龄大于40岁，颈部疼痛或僵硬，目睹意识丧失和运动过程中头痛发作。

渥太华蛛网膜下腔出血（SAH）规则详情

对于15岁以上的新生儿，严重非创伤性（无身体伤害）头痛，在1小时内达到最大强度。

• 神经系统缺陷，既往动脉瘤，SAH，脑肿瘤或复发性头痛病史（6个月或更长时间内发作3次或3次以上）
• 调查是否存在以下一种或多种高风险变量： 40岁以上

颈部疼痛或僵硬

1. 目睹意识丧失
2. 运动时头痛发作
3. “雷鸣”头痛（即刻尖峰疼痛）
4. 检查时颈部屈曲受限
5. 优点卒中诊断的新规则
6. 不仅能帮助急诊医生正确诊断所有SAH病例，精确的渥太华SAH规则可减少不需要的CT扫描和脊柱抽吸次数，仍可发现100％的SAH病例。脊柱抽头如果操作不当，可能会导致错误的阳性结果 - 也就是说，程序本身的血液可能会给结果带来误差，这可能导致更多不必要的程序（例如，后续的血管造影大脑）。事实上，作者估计使用渥太华SAH规则仍然会导致86％的患者接受诊断测试。最重要的是，渥太华SAH规则可能不会取代CT扫描的使用，但该规则可能会在CT-LP无法轻易应用的设置中提供替代方案。

这是否会成为忙碌ERs的解决方案？是否可以在临床实践中实施？

目前不太可能改变临床实践。考虑到蛛网膜下腔出血的严重性，这是一个非常困难的临床实践领域。一般来说，在检测真实案例方面，规则必须是高度准确的（即它必须是渥太华SAH规则的敏感测试），但规则替代的测试必须是无效的，冒险的或麻烦的。在蛛网膜下腔出血的情况下，CT是没有这些。此外，经修订的渥太华SAH仍要求医生具有良好的诊断技能，以确定患者的表现符合所有原始纳入标准。医生必须在实际符合研究纳入和排除标准的患者中使用渥太华SAH规则。

如果您突然发作头痛，您可以做什么

对患者及其家属重要的是什么要记住这项研究中的成员吗？

突然发作（数分钟至数分钟）头痛的患者（强度达到峰值（通常被描述为“患者生活中最严重的头痛”）应注意头痛开始的时间并立即致电911 。如果早期实施，有效的治疗方案和治疗方法可能会限制SAH的损伤

正如美国卒中协会所述，卒中既可治疗又可打鼾

Donna K. Arnett，MSPH，PhD流行病学教授兼主席，伯明翰阿拉巴马大学流行病学和美国心脏协会立即前任主席